＜記載していただく内容＞

■記入日

ex) 記入日平成21年1月23日

■お名前（ﾌﾘｶﾞﾅ必要）

■ご住所

■電話番号

■生年月日

■お振込先
※ご依頼者様と同じご名義口座でお願いいたします。

・銀行名
・支店名
・取引種類　※普通・当座
・口座番号
・口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ必要）

■署名

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上記内容を確認しまして、通信端末・携帯端末の買取を【WORLD MOBILE】に依頼しました。又、買取を依頼した通信携帯端末は不正契約及び転売目的で契約したものではございません。


氏名　　　　　　　印


＜ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰﾎﾟﾘｼｰ＞
＊個人情報の取り扱いについて
お客様のﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰと個人情報を守ります。
弊社はお客様の個人情報を第三者に開示・提示することは一切ございません。

＊転売目的で、通信・携帯端末を契約することは違法です。

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